DICHIARAZIONE SULLE CONDIZIONI DI SALUTE DEL MINORE DA RENDERE IN OCCASIONE DELL’ACCOGLIENZA GIORNALIERA

AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DELL’ART. 47 D.P.R. N. 445/2000

 

Il sottoscritto _________________________________________________, nato il ____/ ____ /_____

a__________________________ (______), residente in _____________________________ (______),

Via ______________________________________, Tel _____________________________________,

Cell______________________________email_____________________________________________,

in qualità di _____________________________ del minore ___________________________________

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

• a) Che il minore non ha avuto, nel periodo di assenza dalle attività, una temperatura corporea superiore ai 37,5° o alcuna sintomatologia respiratoria;
• b) Che il minore non è entrato in stretto contatto, nel periodo di assenza dalle attività, una persona positiva COVID-19 o con una persona con temperatura corporea superiore a 37,5° o con sintomatologia respiratoria, per quanto di propria conoscenza;
• c) di essere a conoscenza delle sanzioni previste dal combinato disposto dell’art. 2 del D.L. 33 del 16 maggio 2020 e del DPCM 11 giugno 2020.

 

In fede                                                                                                                        Data Firma del dichiarante

 

_________________________                                                                             _________________________

 

 

 

Il presente modulo sarà conservato da__________________________________________________, nel rispetto della normativa sulla tutela dei dati personali, fino al termine dello stato di emergenza sanitaria.